Date d'échéance

Avez-vous un dossier criminel ?*

Déjà refusé ou annulé par un assureur ?*

Faillite ou proposition du consommateur ? *

Réclamations habitation dans les 10 dernières années ? *

Autorisation vérification cote de crédit ?*

Consentement Loi 25 — consentez-vous à ce qu'Assurances Larivière recueille, utilise et communique vos informations personnelles afin de vous fournir une soumission et créer un profil à votre nom ? *

Type de chauffage principal*

Système d'alarme relié ?*

Commerce ou activité commerciale dans / sur les lieux ? *

Poste d'incendie à moins de 8 km ?*

Borne fontaine à moins de 300 m ?*

Montant de couverture - Biens meubles*

Montant de couverture - Dommages eau du sol et égouts*

Responsabilité civile*

Eau au-dessus du sol

Incendie / explosion / fumée (tremblement de terre)

Valeur à neuf biens meubles (sans obligation de remplacer)

Date à laquelle vous désirez que votre assurance soit activée ? (Ceci n'est qu'une soumission, une confirmation de votre part sera nécessaire plus tard afin de finaliser le tout.)*