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Soumission
Soumission d'assurance habitation
Informations des assurés
Nom du / des propriétaire(s)
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Date de naissance de chacun
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État civil
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Adresse postale
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Adresse de la propriété
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Occupation / Employeur de chacun
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No. de téléphone
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Courriel
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Membre FADOQ ?
Oui
Non
Fumeur ?
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Oui
Non
Assureur actuel et numéro de police
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Date à laquelle vous désirez que votre assurance soit activée ? (Ceci n'est qu'une soumission, une confirmation de votre part sera nécessaire plus tard afin de finaliser le tout.)
*
Année
Mois
Jour
Questions légales
Avez-vous un dossier criminel ? Si oui, précisez les détails
*
Déjà refusé ou annulé par un assureur ? Si oui, précisez les détails
*
Faillite ou proposition du consommateur ? Si oui, précisez les détails
*
Réclamations habitation dans les 10 dernières années ? Si oui, précisez les détails
*
Recommandations non effectuées suite à une inspection ? Si oui, précisez les détails
*
Autorisation vérification cote de crédit ?
*
Oui
Non
Consentement Loi 25 — consentez-vous à ce qu'Assurances Larivière recueille, utilise et communique vos informations personnelles afin de vous fournir une soumission et créer un profil à votre nom ?
*
Oui
Non
Informations du bâtiment
Année de construction
*
Nombre de logis
*
Nombre d'étages
*
Superficie (pi²)
*
Garage ? Si oui : superficie (pi²) et type de chauffage
Nombre de salles de bain
*
Sous-sol terminé ? Pourcentage
*
Type de revêtement extérieur
*
Type de toiture et année de rénovation
*
Année du chauffe-eau
*
Piscine ? Si oui : type et année
Spa ? Si oui : type et année
Type et année de rénovation de la plomberie
*
Type d'entrée électrique et année de rénovation
*
Type de chauffage principal
*
Système d'alarme relié ?
Oui
Non
Commerce ou activité commerciale dans / sur les lieux ? Si oui, précisez
*
Poste d'incendie à moins de 8 km ?
*
Oui
Non
Borne fontaine à moins de 300 m ?
*
Oui
Non
Garanties (Facultatif)
Formulaire
Bâtiment ($)
Responsabilité civile — Montant
Franchise — Montant
Eau du sol et égout — Montant
Eau au-dessus du sol
Inclus
Non inclus
Bris d'entrée d'eau - 10 000 $
Inclus
Non inclus
Incendie / explosion / fumée (tremblement de terre)
Inclus
Non inclus
Avenant piscine et/ou spa
Inclus
Non inclus
Valeur à neuf bâtiment (sans obligation de reconstruire)
Inclus
Non inclus
Valeur à neuf biens meubles (sans obligation de remplacer)
Inclus
Non inclus
Assistance juridique & Vol d'identité
Inclus
Non inclus
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