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Date à laquelle vous désirez que votre assurance soit activée ? (Ceci n'est qu'une soumission, une confirmation de votre part sera nécessaire plus tard afin de finaliser le tout.)
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Année
Mois
Jour
Faillite ou proposition du consomateur ?
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Oui
Non
Si oui, précisez
Dossier criminel
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Oui
Non
Si oui, précisez
Refusé par un assureur
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Oui
Non
Si oui, précisez
Sinistre(s) dans les 10 dernières années
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Oui
Non
Si oui, précisez
Autorisation vérification du crédit
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Oui, j'autorise
Non, je refuse
Consentement Loi 25 — consentez-vous à ce qu'Assurances Larivière recueille, utilise et communique vos informations personnelles afin de vous fournir une soumission et créer un profil à votre nom?
Oui
Non
(Utilisées uniquement à des fins d'assurance et de tarification.)
Informations opérationnelles
Années d'expérience dans le domaine
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Nombre d'employés
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Chiffre d'affaires ($)
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Masse salariale ($)
*
Valeur des biens d'entreprise
Valeur des équipements ($)
Valeur des biens ($)
Valeur outils mobiles / outillage ($)
Bâtiment ou local
Type de bâtiment
Commercial
Industriel
Mixte
Autre
Année de construction
Année de la toiture
Année plomberie
Année électricité
Entrée électrique
200 amp
400 amp
Braker
Fusible
Dimension du bâtiment
Nombre d'étages
Structure plancher
Structure principale
Métal
Bois
Béton
Mixte
Lambris extérieur
Valeur assurable du bâtiment ($)
Extincteurs (nombre)
Système d'alarme relié
Oui
Non
Système incendie automatique (gicleurs)
Oui
Non
Type de chauffage
Électrique
Bois
Gaz
Propane
Radiant
Autre
Distance poste d'incendie (km)
Moins de 8 KM
Plus de 8 KM
Distance borne fontaine (mètres)
Moins de 300 M
Plus de 300 M
Créancier (banque ou caisse)
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