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Soumission d'assurance bateau
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Assureur antérieur et numéro de police (Inscrire aucun si non applicable)
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Date d'expiration
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Questions légales
Avez-vous un dossier criminel ?
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Déjà refusé ou annulé par un assureur ?
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Oui
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Faillite ou proposition du consommateur ?
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Oui
Non
Réclamations bateau dans les 6 dernières années ?
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Oui
Non
Infractions / suspension de permis (3 dernières années) ?
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Oui
Non
Autorisation vérification cote de crédit ?
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Oui
Non
Consentement Loi 25 — consentez-vous à ce qu'Assurances Larivière recueille et utilise vos informations personnelles pour votre soumission d'assurance ?
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Oui
Non
Conducteur principale
Nom complet
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Années d'expérience de navigation
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Cours de navigation suivi ?
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Oui
Non
Date de naissance
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Sexe
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Révocation automobile (5 dernières années) ? Si oui, précisez les détails
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Informations sur le bateau
Marque, modèle et catégorie du bateau
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Année de fabrication
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Numéro de série de l'embarcation
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Longueur (pieds)
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Nombre de places
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Territoire de navigation
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Bateau accidenté ou artisanal ? Si oui, précisez les détails
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Valeur coque et machinerie ($)
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Valeur des effets personnels ($)
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Valeur équipements supplémentaires ($)
Système de protection contre le vol ?
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Oui
Non
Type de coque
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Sports nautiques pratiqués
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Créancier / Locateur et adresse
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Informations sur le moteur
Type de moteur
Marque et modèle
Année de fabrication
Numéro de série du moteur
Nombre de moteurs
Valeur du moteur ($)
Force du moteur (HP)
Vitesse maximale (milles à l'heure)
Pied de moteur ?
Oui
Non
Informations sur la remorque
Marque et modèle
Année de fabrication
Numéro de série de la remorque
Numéro d'immatriculation de la remorque
Valeur de la remorque ($)
Antivol installé ?
Oui
Non
Informations complémentaires
Date à laquelle vous désirez que votre assurance soit activée ? (Ceci n'est qu'une soumission, une confirmation de votre part sera nécessaire plus tard afin de finaliser le tout.)
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Année
Mois
Jour
Possède une expertise maritime ? Si oui, précisez les détails
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